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Así puedes reclamar si un plan médico rechaza cubrir tus medicamentos

¿Cómo puedes reclamar si tienes esta situación? Aquí te decimos

La Oficina del Comisionado de Seguró anunció que a partir de hoy estará disponible el formato Alerta+ en la página de Internet de su oficina bajo la dirección ocs.pr.gov. El propósito es proporcionar mediante la tecnología una herramienta que haga más accesible al paciente, tutor o proveedor canalizar su reclamo cuando un plan médico rechaza cubrir un medicamento, tratamiento o servicio medicamento necesario.

De esta forma el paciente, así como a los proveedores de salud, podrán notificar a la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) discrepancias con los planes médicos por denegatorias según el tipo de cubierta, incluyendo las situaciones relacionadas a cubiertas de Medicaid (Plan Vital) o Medicare Advantage. Alerta+ se añade a los esfuerzos de la OCS de operacionalizar de una manera más fácil, sencilla y accesible los procesos de investigación relacionados a denegaciones de planes médicos para asegurar que los derechos como paciente sean protegidos.

“Esta aplicación es una solución disponible para que el paciente pueda, de manera más accesible y ágil, alertar aquellas denegaciones de los planes médicos a servicios, tratamientos y medicamentos que el proveedor de salud entiende medicamente necesario. Nuestro norte es procurar procesos justos para hacer valer los derechos que los pacientes tienen conforme la cubierta de su plan médico”, detalló el comisionado de seguros, Alexander Adams Vega.

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Alerta+ permite al paciente o proveedor notificar un reclamo contra un plan médico proveyendo la información básica de contacto del paciente, el tipo de plan médico (Comercial, Vital o Medicare Advantage), número de reclamación objeto de discrepancia, un breve historial relacionado a la denegación e incluso permite adjuntar cualquier documento relevante en apoyo a su reclamo. En el caso de denegaciones de planes comerciales, estas son atendidas directamente por la OCS. Las notificaciones relacionadas al Plan Vital o Medicare Advantage sometidas serán recibidas directamente en estas oficinas.

“Este esfuerzo forma parte de otros dirigidos a educar a los pacientes sobre qué debe hacer si su plan médico le deniega un medicamento, tratamiento o servicio medicamente necesario. Recordemos que todo paciente tiene derecho a resolver sus diferencias con planes médicos mediante mecanismos de quejas y agravios sencillos, justos y eficientes. Ningún plan médico puede denegar, limitar, terminar servicios o rehusar pago por servicios, sin proveerle al paciente por escrito las bases o fundamentos para tal denegatoria, limitación o terminación, y los mecanismos y procedimientos disponibles para apelar la misma”, puntualizó Adams Vega quien confía plenamente que este mecanismo permita aliviar las dificultades que viven un sinnúmero de pacientes y familiares en busca de remedio.

“Mientras más premura exista para atender estas denegaciones, más rápido aseguramos que una persona necesitada de acceder servicios de salud los reciba. El no conocer los derechos como paciente a los efectos de cómo apelar una denegación, no se puede convertir en una barrera a la salud y el bienestar del paciente”, finalizó Adams Vega.

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